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사는곳 예) 부산,미국
생년월일 년 월 일
결혼 미혼 기혼 년차
신장(키) cm 몸무게 kg

1. 가족 중 비만이신 분이 계십니까?
아버지 어머니 형제 부모 조부모
2.1년 전과 비교했을 때 체중 변화가 있습니까?
없다. 1kg 2~3kg 4~5kg 6~7kg 7~8kg 8~9kg 10kg 기타
3. 감량하고 싶은 체중은 몇 kg입니까?
kg
4. 최근 운동을 하십니까?
할 예정이다. 운동은 정말 싫다.
1주일에 회 정도 운동을 하고 있다.
운동은 열심히 지속적으로 하고 있다.
운동을 하는데 체중조절이 잘 된다.
운동을 하는데 체중조절이 잘 되지 않는다.
5. 식사 조절을 하십니까?(중복체크가능)
안 한다. 배부르게 먹어야 먹은 것 같다. 원래 잘 먹는다. 일 때문에 밤에 많이 먹는다 육식을 아주 좋아한다. 아침을 먹지 않는다. 1주일에 야식 또는 회식을 회 정도 한다. 하루에 끼니 식사를 한다. 바빠서 식사가 매우 불규칙하다. 열심히 식사 조절을 하고 있다.
6. 그 동안 체중감량에 성공했던 경우는 몇 번이나 됩니까?
시도하지 않았다. 한 두번
수회 이상 회
7. 체중감량을 위해 시도했던 방법은 무엇입니까?(중복체크가능)
빠짐없이 전부 다 해보았다. 운동 끼니거르기 단식 식사는 하되 양을 줄임 양약복용 한약복용 관리샵 다이어트 식품 지방흡입 메조테라피 카복시 기타
8. 평소에 술을 드십니까?
전혀 마시지 않는다. 가끔 먹는다. 자주 먹는다. 거의 매일이다. 잘 마시는 편은 아니지만, 마시면 폭주한다.
9. 현재 귀하가 가지고 있는 증상이 있습니까?(중복체크가능)
부종 피로 소화불량 변비 생리불순 호흡곤란 소변불편 두통 관절통 알러지 잦은 감기 없다.
10. 현재 드시는 약이 있습니까?(중복체크가능)
한약 감기 관절 혈압 당뇨 심장병 신경정신과 천식 피부과 위장 비만약 부인과 간염 없다
11. 수술 경력이나 과거 심하게 앓았던 질병이 있으면 적어주세요.
12. 대변 상태는 어떻습니까?
매일 양호 설사 자주 관절 변비설사 교대 대변이 단단하다 심장병 일에 한번 하루에도 여러 번 본다.
13. 평균 수면시간은 몇 시간입니까?
평균 시간이다.
취침시간은 평균 시 이고, 기상시간은 시 이다.
14. 현재 복용하고 계신 건강기능식품, 건강보조제, 민간약물 등이 있으면 기록해 주세요.
15. 과거 시도한 다이어트의 방법 및 시기를 생각나는 대로 모두 나열해주세요. 그리고 본인이 시도한 다이어트들의 성공과 실패의 이유가 무엇인지 나열해 주시길 바랍니다.