안녕하세요. 보험전문인입니다.

국민건강의료보험 미적용시란?

국민건강의료보험증이 없으신 분들이 병원에서 치료를 받거나 특정 지역내의 사고발생시 본인이 아닌 특정 지역을 관할하는 기관에서 보장하는 일반보험처리시, 그리고 과거의 상품의 경우 외국에서의 병원치료시 총병원비에 40%만 보장을 받을 수 있다라는 문구입니다. 

그러나 이런 경우들이 흔하지 않으니 비보험처리되는 MRI검사비용도 이상이 있는 것 같아서 시행했다면  100%보장이 된다고 생각하시면 됩니다.

그러나 병원치료와 무관한 서류 재발급비용이나 의료기관이 아닌 곳에서의 치료나 물품구입등은 보장받기 어렵습니다.

말씀하신 보험상품은 의료실비보험이며 의료실비혜택에 대한 문의를 주신 것이네요~

제가 지금부터 드리는 설명만 잘 들으시면 지식인에 의료실비보험에 대해서 질문을 다시 올리시는 일이 없을 것입니다.  잘 들어보세요~

의료실비보험이란?

아프거나 다쳐서 병원에서 치료를 받았을 경우에 실제적으로 발생한 병원비인 환자부담액을 그대로 보상받는 보험을 얘기합니다.

의료실비보험의 혜택은 두가지로 구분하여 보상이 이루어집니다.

하나는 입원치료시의 혜택입니다.

입원치료시의 혜택은 1년동안 총 5천만원 또는 3천만원의 병원비를 지원받으실 수 있습니다. 단 총병원비의 90%한도내에서 보장을 받으실 수 있으며 보장받지 못하는 10%의 병원비가 200만원을 초과하는 시점부터는 총병원비의 100%로 보장을 받을 수 있습니다.

두번째는 통원치료시의 혜택입니다.

통원치료시의 혜택은 하루에 발생한 환자부담액을 최고 30만원한도내에서 병원비와 약제비까지 보장받을 수 있습니다.(통원치료시에는 총병원비의 100%를 보장받을 수 있습니다만 병원비를 하루에 1~2만원공제후, 약제비는 당일 지은 약제비용에서 8천원공제후 혜택이 가능합니다.) 통원치료비용은 1년에 보장받을 수 있는 횟수가 정해져 있는데 총 횟수는 180회한도입니다.

의료실비보험에서 혜택이 안되는 항목은 다음과 같습니다.

1. 에이즈

2. 미용목적의 성형수술

3. 정신적기능장애

4. 선천적인 뇌질환

5. 비뇨기계장애

6. 임신출산질환 및 사고

7. 자연적인 치매

상기내용을 제외한 대부분의 질병과 상해사고를 의료실비보험에서는 보상을 하고 있습니다.

물론 감기도 보장이 되는것이 당연하겠지요.

의료실비보험으로 보험금혜택을 받으시려면 병원진료 및 치료후에 병원에 지불한 병원비에 대한 병원비영수증, 약제비영수증과 해당치료에 대해 정확하게 명시된 몇가지 병원서류를 보험회사양식의 보험금청구서와 함께 보험회사측에 제출하시면 혜택이 가능합니다. 

보험금혜택을 받는 과정에 있어 고객이 보험회사에 다이렉트로 처리하실 수 있지만 중간에 나와 내 가정을 담당하는 보험담당자가 있다면 그분을 통해서 도움을 받으시는 것이 정확하지만 간편하고 빠르게 보험금처리를 받는 방법이라는 것을 기억하세요.

2009년 10월부로 의료실비보험의 혜택이 대대적으로 개정 그리고 전보험사의 혜택이 통합되었습니다. 실질적인 혜택에 있어서는 과거의 상품이 좋습니다만 대신에 개정된 상품의 경우 보험료가 할인된 장점이 있습니다. 

결론적으로 말씀드리면 과거의 상품은 아주 소소한 병원비 보장도 가능했습니다만 지금의 상품은 응급실을 이용하거나 신종플루검사, 내시경검사, 부인과질환검사등과 같은 검사나 장기간 약을 복용해야 하는 상황에 한해서 충분한 보장을 받을 수 있게 되었습니다.  그러나 갈수록 의료기술이 발달하여 수술보다는 시술이, 입원보다는 통원치료가 잦을 수 있고, 병원비가 물가와 함께 상승될 것을 감안한다면 미래의 보장에 있어서 의료실보험이  메리트가 있지요~ 

2009년 10월이전의 개정전 의료실비보험내용과 10월이후 개정후 의료실비보험내용을 비교하면 다음과 같습니다.

1. 입원치료시 총보상한도가 1억원에서 5천만원으로 ==> bad

2. 입원치료시 병원비를 100%보상하던 내용이 본인부담금 200만원까지는 90%한도로 보상 ==> bad

3. 통원치료시 병원비+약제비에서 5천원만 공제하던 내용이 병원비 1~2만원, 약제비 8천원 각각 공제하는 조항으로 ==> bad

4. 통원치료시 각질병당 각 사고당 1년에 30회한도로 보상되던 조항이 모든 질병과 상해사고에 대해서 각각 180회한도로 보장되는 조항으로 ==> good

5. 상급병실사용시 2인실이상 병실사용시 2인실기준 50%보상, 2인실이하 사용병실기준 50%보장에서 어떤 상급병실이든 50%보장(단 최고 10만원한도보장)되는 내용으로 ==> good

6. 기존에 질병에 통원치료시 보장이 안되던 한의원, 한방병원, 치과치료가 보장이 되는 내용으로(급여부분에 대해서만) ==> good

7. 성병, 항문계질환등 보장이 안되던 내용이 보장이 되는 내용으로(급여부분에 대해서만) ==> good

8. 사고발생일로부터 365일동안 또는 180일동안 보장이 되는 내용에서 매년 계약당일부터 1년동안 보장되는 조항으로 ==> good

그렇다면 상품구성을 효율적으로 할 수 있는 의료실비보험이란? 어떤 보험상품일까요?

효율적인 의료실비보험상품선택요령

1. 실손혜택 즉 의료실비혜택을 넣을때 불필요한 의무가입조항이 적은 상품으로 선택한다.

-의료실비보험을 가입할 경우 사망보험금과 연계하여 필요이상으로 사망보험금을 넣어야 가입이 되도록 만든 회사의 상품은 피하세요~

2. 최저 적립보험료를 과다하게 책정하지 않는 회사의 상품

-실손보험에서 적립보험료란 우리가 알고 있는 만기환급금이전에 갱신특약보험료 상승시 또는 보험료납부만기후의 갱신특약보험료 납부자원으로 사용됩니다.  원칙적으로 적립보험료는 매월 이자와 함께 쌓여야 하는 것이 원칙이나  대부분의 상품들이 보험가입후 5년동안은 회사의 사업비명목으로 지출되기 때문에 굳이 처음부터 정상적으로 쌓이지 않는 적립보험료를 과다하게 책정하여 가입할 필요가 없습니다.

3. 보험금청구가 간편하고 보험금지급이 빠른 회사의 상품

-실손보험이란 간단하게 통원치료시에도 보장이 되는 상품이기 때문에 보험금청구횟수가 잦습니다.  보험금청구시에 간편하게 팩스로 몇가지 서류만 넣어서 청구할 수 있다면 더욱 편리하겠죠.  또한 보험금청구후 빠른시일안에  보험금이 지급된다면 보험급지금내역을 바로 확인할 수 있습니다.

많은 분들이 이러한 의료실비보험의 보험료납입기간이 정해져 있다라고 생각하시거나 만기환급형이 좋다라고 하시는 경우가 있습니다. 그러나 의료실비보험의 보험료납입기간은 가입하실 당시에 특정기간까지로 납입기간을 정하실 수 있지만 혜택의 내용중 가장 중요한 의료실비혜택의 특약보험료는 일정기간이 아닌 보장이 끝나는 시기까지(100세보장 20년납보험이라도 의료시실비혜택보험료는 100세까지 납부하셔야 합니다.) 납부하여 합니다.

또한 해당특약보험료는 미래의 사고률에 따라 보험료가 3년마다 변동되는 혜택들입니다.  만약 특약보험료가 상승된다면 환급액으로 쌓이는 적립보험료에서 대체납입되기 때문에 아무리 환급형보험으로 가입하셔도 처음에 제시받은 환급률을 보장받기 어렵습니다. 또한 의료실비특약보험료를 보험료납입 만기 이후에도 납부해야하기 때문에 더더욱 환급률을 보장받기 어려워 의료실비보험은 순수보장형에 가깝게 가입하시는 것이 장기적인 측면에서 좋습니다.

의료실비혜택보험료에 영향을 미치는 요소는 다음과 같습니다.

1. 국민건강의료보험수가

-의료실비보험이라는 것은 환자가 병원에서 치료를 받은 후에 청구되는 병원비중 국민건강의료보험에서 할인혜택을 받은 후 실질적으로 환자가 부담해야 하는 병원비를 보상하는 보험입니다.  만약 국민건강의료보험수가가 올라 실질적인 환자부담액이 떨어진다면 보험회사에서 지급되는 보험금이 적어져 의료실비특약보험료가 떨어질 것이고 수가가 낮아진다면 반대로 의료실비특약보험료가 올라갑니다.

2. 물가상승률 또는 의료비용

-물가가 상승하거나 의료비용이 상승하는 경우 병원비가 올라 보험회사의 보험금지급액이 커지게 되면 의료실비특약보험료가 오르고 반대로 물가와 의료비용이 낮아지는 경우 의료실비특약보험료가 떨어집니다.

3. 사고율

-갱신시점의 같은 연령,직업,성별의 보험혜택자의 사고율에 따라 의료실비특약보험료가 변동됩니다. 사고율이 높아지면 보험료가 상승하고 낮아지면 보험료가 낮아집니다.

의료실비보험을 준비하시는 분들의 유형은 다음과 같습니다.

1.종신보험이나 건강보험이 있는데, 생명보험에서 보장받지 못하는 의료실비혜택이 없는 경우

2.보험이 전혀 없는 상황에서 보험을 준비하는 경우

3.보험료부담이 되어 최소한의 보장을 받고자 하는 경우

4.기존에 보험이 있는데 의료실비보험이 좋다고 해서 무작정보험을 준비하려는 경우

입니다.

1번의 경우에 해당하는 분들은 기존의 보험상품안에 암/뇌졸증/급성심근경색진단비등이 충분히 있는지를 살펴보시고 해당내용이 충분하다면 의료실비보장만 가입하세요. 해당혜택이 부족하다면 의료실비보험가입시에 특약으로 부족한 부분을 보완해서 가입하시는 것이 좋습니다.  이런부분을 일반분들은 잘 모르시기 때문에 전문가의 도움을 받아보시는 것이 좋습니다.

2번의 경우에 해당하는 분들은 내 가정에 필요한 보험이 무엇이고 필요한 보험을 어떤 보험으로 준비하는 것이 유리한가? 생각하셔서 혜택이 유리한 보험상품으로 분산해서 보험을 준비하시는 것이 좋습니다.  가족을 위한 사망보장은 생명보험의 종신보험이나 정기보험이, 본인을 위한 건강보장은 의료실비보험에 중대질환 진단비를 넣은 손해보험상품이 혜택의 범위가 넓어 좋습니다. 이런 점을 참고해서 보험을 구성하세요~ 

3번의 경우에 해당하는 분들은 아무래도 암보험과 같이 특정사고만을 보장하는 보험보다는 저렴한 비용으로 대다수의 사고와 병원비를 보장하는 의료실비보험이 좋을 것입니다.  단 의료실비보험을 효율적인 보험내용으로 구성하신다면 보험료가 얼마 되지 않습니다.  여기에서 조금 더 비용을 들여 암과 같이 갈수록 사고율이 증가하고 혜택이 축소되는 항목의 진단비를 추가할 수 있다면,  의료실비혜택외에 고액으로 보험금혜택을 받을 수 있어 더 많은 도움이 될 것입니다.  중증질환치료시 병원치료비만 필요한것이 아니지요. 병원비외인 치료자금이 있다면 완치률을 더욱 앞당길 수 있을 것입니다.

4번의 경우에 해당되는 분들은 의료실비보험을 가입하시기 보다는 기존의 보험내용을 보험전문인을 통해 분석 받고 불필요한 부분을 정리, 부족한 부분을 보완하는 형태로 보험을 추가하시는 것이 좋습니다.  만약 기존에 의료실비보험이 있는데도 불구하고 의료실비보험을 추가로 준비하신다면 보험료만 두배로 납부하고 혜택은 절반만 받게 될 수도 있습니다.  의료실비보험은 한 개만 가입해야지 두개 이상 가입한다면 중복혜택이 아닌 비례혜택을 받아야 합니다.

이렇게까지 말씀드렸는데도 보험구성 및 의료실비보험선택이 어려우신분들은 꼭 보험전문인의 도움을 받아보세요~

아무리 좋은 의료실비보험을 가입하시더라도 정상적인 방법을 통해 가입하지 못하신다면 가입 후 충분한 혜택을 받으실 수 없습니다.

정상적인 보험가입방법이란?

1.보험내용에 대한 충분한 설명을 듣고

2.보험가입시에 계약자와 피보험자가 반드시 자필서명을 해야하고

3.과거와 현재의 치료력에 대해서 충분히 고지(과거 5년동안의 수술,입원,정밀검사,30일이상 약복용, 7일이상계속치료받은 내용 또는 3개월이내의 병원치료력)

4.보험가입시에 반드시 청약서부본,약관,상품설명서를 받아놓으셔야 합니다.

상기내용중 하나라도 누락이 된다면 보험가입후 혜택을 받지 못하고 계약이 취소되거나 보험회사에서 혜택을 거절할 수 있는 사유가 됩니다.

만약 가입 후 15일안에 해당 내용이 지켜지지 않았다고 생각하실 때에는 고객의 손해없이 청약철회 후 다시 정상적인 방법으로 계약을 진행하실 수 있습니다.  계약이 진행된지 15일이 경과되었더라도 2번과 4번의 내용이 지켜지지 않았다면 가입후 3개월이내에 고객의 손해없이 품질보증제도에 의해 계약을 취소하실 수 있습니다. 

보통은 1,2,4번의 내용을 잘 이루어집니다만 3번의 내용이 잘 지켜지지 않는 경우가 있습니다.  보험담당자가 괜찮다고 해서 고지의무를 누락하는 경우나 보험가입자가 보험가입이 안되는 과거력이나 현재력이 있음에도 불구하고 보험가입을 위해 고지의무를 누락하는 경우가 있는데,  고지의무가 누락된 보험계약은 보험사고발생시 다음과 같은 내용으로 보험혜택이 진행돨 수 있습니다.

1.보험계약취소와 함께 그 동안 불입한 보험료를 돌려받습니다.-중대한 고지사항을 누락한 경우.

2.보험혜택이 가능(과실비율에 따라 일부혜택만 가능한 경우도 있음)하지만 고지하지 않은 부위에 대해서 일정기간 또는 전기간 보험혜택을 못받는 조건으로 보험계약이 유지됩니다.-미고지한 사항이 중대한 사항이 아니며, 발생한 사고가 고지의무를 누락한 부분과 별다른 상관이 없는 경우

3.보험혜택이 가능(과실비율에 따라 일부혜택만 가능한 경우도 있음)하고 보험계약이 바로 취소됩니다.-미고지한 부분이 중대한 사항이 아니지만 발생한 사고가 해당부위와 연관이 있고 장기간 치료를 요하는 사고일 경우

4.보험혜택이 불가하고 고지하지 않은 부위에 대해서 일정기간 또는 전기간 보험혜택을 못받는 조건으로 보험계약이 유지됩니다.-고지의무가 중대한 사항이 아니지만 발생한 사고가 해당부위와 100%연관이 있는 경우

입니다.

제 경험상의 내용으로 말씀드렸을 뿐이지 원론적으로 고지의무 누락은 보험회사측에서는 보험계약을 취소(가입후 2년안에 회사가 알았을 경우)하거나 혜택을 제한할 수 있는 중대한 사항이기 때문에 제 설명과 전혀 다른 방법으로 고객이 불이익을 당할 수 있습니다.

고지의무를 누락하고 보험계약을 체결하신다면 보험을 껍데기만 가입한 것과 같습니다.

고지의무를 누락하신 분들께서 보험금청구 때문에 고민하시는 경우가 많습니다.  청구하면 혜택도 못받고 계약이 취소되지 않을까?하는 고민을 하시는데, 장기적인 관점에서 혜택이 되든 안되든 먼저 청구해 보고 그 결과를 기다리시는 것이 좋습니다.  보험금 청구 후 혜택이 되면 좋은 것이고 안되더라도 혜택이 안 되는 계약을 계속적으로 보험료를 납부하고 유지할 이유가 없기 때문입니다.  오히려 혜택이 안되고 계약이 취소된다면 일정기간 경과 후 고지의무를 다하고 정상적으로 보험을 가입하실 수 있는 시기에 보험을 재 계약하시는 것이 좋습니다.

좋은 답변이 되었기를 바랍니다.^^