안녕하세요.

국민건강보험공단입니다.

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본인부담상한제란 과다한 진료비로 인한 가계의 어려움을 덜어 주기 위하여

건강보험을 적용받는 본인부담금 연간 총액이 상한액을 넘는 경우

그 초과액을 공단이 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급이 있습니다.

(비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원·정신 및

재활병원의 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외)

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*사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2024년 기준 808만원(2023년 780만원)을 넘는 경우 환자는 808만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

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*사후환급 : 본인부담액 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우 공단이 그 초과액을 확인하여 현금으로 지급합니다.

- ‘상한액기준보험료’ 산정 전 (‘24년 7월)

: 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 808만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급

- ‘상한액기준보험료’ 산정 후 (‘24년 8월)

: ’24년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액 780만원과의 차액을 정산 지급

※ '24년 사전급여 본인부담최고상한액 : 808만원 (요양병원 120일 초과 입원시 최고상한액은 1,050만원이므로 향후 환수발생에 따른 동의서 제출 필요

-동의서 제출 관련 요양기관 별도 안내

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본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자(피부양자 포함)의 개인별 보험료 부담수준에 따라 그 금액을 달리합니다.

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▶ 본인부담상한액 기준보험료 산정방법

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○ 지역가입자

- 연간 세대의 보험료 총액/부과월수(경감이 있는 경우 경감 후 금액 반영)

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○ 직장가입자(피부양자 포함)

- 연간 가입자의 보험료 총액(보수월액+소득월액)/부과월수

- 가입자의 보험료를 기준으로 하되 사용자 부담액은 제외

- 가입자가 이중가입자이거나 소득월액 보험료가 있을 때 직장가입자의 모든 보험료를 합산

- 산정보험 료가 0 또는 확인이 안 되는 경우 최고상한액 적용(국정원, 국방부 등)

- 국외업무 종사하는 직장가입자의 피부양자: 가입자가 해외 출국할 경우, 보험료는 50% 경감하기 때문에 보험료의 2배로 처리

- 임의 계속 가입자일 경우 직역을 직장보험료로 갈음하여 처리

- 군(국군재정관리단), 특수기관 등 보험료 관리 대상 사업장의 직장가입자는 진료년도의 상한액 중 최고 상한액을 적용

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○ 직역이 혼재 되어 있는 경우 :

진료년도 12월 1일에 속한 자격 기준으로 대표 직역으로 결정하며 해당연도 부과보험료를 대표 직역으로 치환하여 평균값 적용

- 수진자의 해당연도 최종 부과월 1일에 지역인 경우: 월별 직장보험료(소득월액 포함)를 해당연도의 고시의 분위별 상수로 곱하여 얻은 금액 총액과 해당 연도 중에 부담한 지역보험료 총액을 합한 금액을 평균하여 연평균 보험료를 산정

- 수진자의 해당연도 최종 부과월 1일에 직장(피부양자 포함)인 경우: 월별 지역보험료를 해당연도의 고시의 분위별 상수로 나눠서 얻은 금액 총액과 해당 연도중에 부담한 직장보험료 총액(소득월액 포함)을 합한 금액을 평균하여 연평균 보험료를 산정

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위 답변은 답변 당시의 상황에 따른 것으로 법령 개정,

개인의 구체적인 사실에 따라 달라질 수 있습니다.

자세한 상담은 공단 홈페이지 개인별 맞춤 상담을 이용하시거나(공동인증서 로그인)

https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhabd05500m01.do

가까운 국민건강보험공단 지사 방문 또는 고객센터(☎1577-1000)을 통하여 상담바랍니다. 감사합니다.