안녕하세요.

국민건강보험공단입니다.

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국민건강보험법 제41조(요양급여)에 따라 종합병원의 환자 집중현상을 방지하고 의료기관별 역할 정립을 위하여 요양급여는 1단계와 2단계로 구분하며, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 합니다.

즉, 2단계 요양급여를 받기 위해서는 상급종합병원에서 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된

건강진단·건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서와 함께 제출하여야 합니다.

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○ 의료전달 체계에 의한 진료의뢰서 교부는 1차 진료기관의 진료담당의사 판단에 따라 적절한 진료가 이루어질 수 있도록 하여 의료자원의 효율적 관리가 되도록 하는 것이므로 환자의 일방적인 요구에 의한 발급은 의료전달체계의 도입취지와 상반되므로 허용될 수 없음

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○ 요양급여절차를 위반하여 진료를 받는 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제16조 규정에 의거 요양급여비용의 100분의 100을 적용하여 전액 본인부담

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◆ 요양급여절차의 예외 (상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우)

① 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

② 분만의 경우

③ 치과에서 요양급여를 받는 경우

④ 장애인복지법 제32조에 따른 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의

재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑤ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

⑦ 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

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<참고>

자세한 내용은 건강보험공단 홈페이지에서 확인 가능합니다.

정책센터 → 국민건강보험 → 보험급여 → 건강보험요양급여규칙

https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada10600m01.do

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위 답변은 답변 당시의 상황에 따른 것으로 법령 개정, 개인의 구체적인 사실에 따라 달라질 수 있습니다.

자세한 상담은 공단 홈페이지 개인별 맞춤 상담을 이용하시거나(공동인증서 로그인)

https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhabd05500m01.do

가까운 국민건강보험공단 지사 방문 또는 고객센터(☎1577-1000)을 통하여 상담 바랍니다.

감사합니다.