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본인부담상한제 신청과 관련하여 궁금하신 부분에 대해 답변드리겠습니다.
본인부담상한제 신청은 언제 하는가?
본인부담상한제는 별도의 신청 기간이 정해진 것은 아닙니다. 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 건강보험 급여 본인부담금이 상한액을 초과할 경우, 그 초과된 금액을 국민건강보험공단이 매년 8월 말부터 환급 대상으로 안내합니다. 안내를 받으면 환급금을 신청할 수 있습니다.
즉, 매년 8월 말부터 국민건강보험공단에서 초과금에 대한 안내문을 발송하고, 안내를 받은 후 공단 홈페이지나 The건강보험 앱을 통해 신청할 수 있습니다. 따라서 아버님의 경우, 현재 발생한 의료비는 연도 말까지 누적된 후 2024년 8월쯤에 초과금 발생 여부를 확인할 수 있습니다.
소득분위 산정 방법
본인부담상한제는 소득에 따라 상한액이 달라집니다. 아버지와 본인의 경우 소득이 없는 상태라고 하셨는데, 소득이 없는 경우에도 지역가입자로 건강보험료가 부과될 수 있습니다. 소득분위는 주로 전년도 소득과 재산을 기준으로 산정되며, 현재 직장이 없더라도 그동안 납부한 건강보험료를 기준으로 상한액이 정해집니다.
아버님이 별도의 소득이 없고 재산이 많지 않은 경우, 낮은 소득분위에 해당할 가능성이 높습니다. 다만, 아버님의 건강보험 가입 유형(지역가입자/피부양자)에 따라 달라질 수 있으므로 정확한 건강보험료 정보를 확인해보시는 것이 좋습니다.
신청 가능한 내역이 없는 이유
현재 조회했을 때 신청 가능한 내역이 없다고 나온 이유는, 본인부담상한제는 연도 전체의 본인부담금을 기준으로 하기 때문입니다. 아직 2024년이 끝나지 않았기 때문에, 아버님이 병원에서 발생한 의료비는 올해 말까지 누적된 후 확인이 가능합니다. 환급 신청은 내년 8월에 가능할 것입니다.
추가로 궁금한 사항이 있거나 상세한 안내가 필요하다면, 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에 문의하여 아버님의 상황에 맞는 정보를 확인해보는 것도 도움이 될 것입니다.
더 자세한 정보는 아래 블로그에서 확인하세요.
2024.09.08.
안녕하세요~아버지의 갑작스러운 건강 문제로 많은 걱정을 하고 계신 것 같아요. 병원비 부담도 상당히 크시겠어요. 본인부담상한제에 대해 문의 주셨는데요.
본인부담상한제는 일정 기간 동안 발생한 의료비가 소득 수준에 따라 정해진 한도를 초과할 경우, 초과 금액을 돌려받을 수 있는 제도입니다. 이 제도는 따로 신청 기간이 없고, 연중 언제든지 신청이 가능합니다. 하지만 국민건강보험 홈페이지에서 조회 시 신청 가능한 내역이 없다면, 소득 및 재산 등의 기준을 충족하지 않는 경우일 수 있습니다.
소득분위는 가구원의 소득과 재산을 합산하여 산정합니다. 아버지와 본인이 소득이 없는 경우, 소득이 '0원'으로 계산되어 가장 낮은 소득분위로 평가될 가능성이 높습니다. 다만, 구체적인 소득분위 산정은 국민건강보험공단의 기준에 따라 달라질 수 있으므로, 보다 정확한 정보는 국민건강보험공단에 직접 문의해 보시는 것이 좋습니다.
아래 해당 질문에 대한 정보가 잘 정리된 곳이 있어 남겨 드립니다:
[요양병원 본인부담금 상한제 자세히 보기]
2024.06.20.
-
채택
질문자가 채택한 답변입니다.
안녕하세요~!
내년에 건강보험공단에서 지로로 올 거예요!!
금액이 적혀있고요!!
우편접수와 창구접수 가능합니다.
아버님께서 오래 계실 것 같으시면 자동으로 본부상 금액 들어오게
신청도 같이 하시면 편할 거예요!!
더 궁금하신 사항 있으시면 문의하세요^^
2024.06.14.
안녕하세요.
국민건강보험공단입니다.
본인부담상한제란 과다한 진료비로 인한 가계의 어려움을 덜어 주기 위하여
건강보험을 적용받는 본인부담금 연간 총액이 상한액을 넘는 경우
그 초과액을 공단이 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급이 있습니다.
(비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원·정신 및
재활병원의 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외)
*사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2024년 기준 808만원(2023년 780만원)을 넘는 경우 환자는 808만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
*사후환급 : 본인부담액 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우 공단이 그 초과액을 확인하여 현금으로 지급합니다.
- ‘상한액기준보험료’ 산정 전 (‘24년 7월)
: 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 808만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급
- ‘상한액기준보험료’ 산정 후 (‘24년 8월)
: ’24년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액 808만원과의 차액을 정산 지급
※ '24년 사전급여 본인부담최고상한액 : 808만원 (요양병원 120일 초과 입원시 최고상한액은 1,050만원이므로 향후 환수발생에 따른 동의서 제출 필요
-동의서 제출 관련 요양기관 별도 안내
상한제 사후환급금이 발생될 경우 주민등록지로 안내문이 발송됩니다.
안내문이 발송된 이후 지급 신청절차를 진행해주시길 바랍니다.
참고로 예금자가 수진자 본인일 경우
유선, 팩스, 우편, 인터넷, 방문, The건강보험(앱)의 방법으로 지급 신청 가능합니다.
본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자(피부양자 포함)의 개인별 보험료 부담수준에 따라 그 금액을 달리합니다.
▶ 본인부담상한액 기준보험료 산정방법
○ 지역가입자
- 연간 세대의 보험료 총액/부과월수(경감이 있는 경우 경감 후 금액 반영)
○ 직장가입자(피부양자 포함)
- 연간 가입자의 보험료 총액(보수월액+소득월액)/부과월수
- 가입자의 보험료를 기준으로 하되 사용자 부담액은 제외
- 가입자가 이중가입자이거나 소득월액 보험료가 있을 때 직장가입자의 모든 보험료를 합산
- 산정보험료가 0 또는 확인이 안 되는 경우 최고상한액 적용(국정원, 국방부 등)
- 국외업무 종사하는 직장가입자의 피부양자: 가입자가 해외 출국할 경우, 보험료는 50% 경감하기 때문에 보험료의 2배로 처리
- 임의 계속 가입자일 경우 직역을 직장보험료로 갈음하여 처리
- 군(국군재정관리단), 특수기관 등 보험료 관리 대상 사업장의 직장가입자는 진료년도의 상한액 중 최고 상한액을 적용
○ 직역이 혼재 되어 있는 경우 :
진료년도 12월 1일에 속한 자격 기준으로 대표 직역으로 결정하며 해당연도 부과보험료를 대표 직역으로 치환하여 평균값 적용
- 수진자의 해당연도 최종 부과월 1일에 지역인 경우: 월별 직장보험료(소득월액 포함)를 해당연도의 고시의 분위별 상수로 곱하여 얻은 금액 총액과 해당 연도 중에 부담한 지역보험료 총액을 합한 금액을 평균하여 연평균 보험료를 산정
- 수진자의 해당연도 최종 부과월 1일에 직장(피부양자 포함)인 경우: 월별 지역보험료를 해당연도의 고시의 분위별 상수로 나눠서 얻은 금액 총액과 해당 연도중에 부담한 직장보험료 총액(소득월액 포함)을 합한 금액을 평균하여 연평균 보험료를 산정
위 답변은 답변 당시의 상황에 따른 것으로 법령 개정,
개인의 구체적인 사실에 따라 달라질 수 있습니다.
자세한 상담은 공단 홈페이지 개인별 맞춤 상담을 이용하시거나(공동인증서 로그인)
https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhabd05500m01.do
가까운 국민건강보험공단 지사 방문 또는 고객센터(☎1577-1000)을 통하여 상담바랍니다.
감사합니다.
2024.06.18.