안녕하세요! 실비 청구와 본인부담상한제 관계에 대해 정확히 설명드릴게요.

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✔️ 본인부담상한제와 실손보험 관계 정리

1. 본인부담상한제 적용 방식

• 본인부담상한제는 급여 항목에 대해 일정 금액 초과 시 건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.

• 실손보험은 본인부담상한제에서 환급 가능한 금액은 보장 대상이 아닙니다.

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예시 상황 적용:

• 병원비: 150만 원

• 본인부담상한제 기준: 100만 원

• ➡️ 보험사 지급: 100만 원 (본인부담상한제 초과 금액 제외)

• ➡️ 초과 금액 50만 원은 건강보험공단에서 본인부담상한제로 환급

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✔️ 하반기 병원비 발생 시 실손보험 청구 가능 여부

• 본인부담상한제는 연 단위 기준이므로 상한액을 초과했다면 연말까지 추가 초과분은 공단에서 환급됩니다.

• 그러나 실손보험 청구는 계속 가능합니다.

• 급여 항목 초과분은 공단에서 환급 → 실손보험 보장 제외

• 비급여 항목은 상한제와 무관하게 계속 보장됩니다.

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✅ 결론:

✔️ 상반기 본인부담상한제 초과 후에도 하반기 실손보험 청구 가능합니다.

✔️ 다만, 급여 항목 초과분은 공단에서 환급되기 때문에 실손보험에서 제외됩니다.

✔️ 비급여 항목은 연중 계속 보장되므로 걱정하지 않으셔도 됩니다.

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팁:

• 실손보험에서 급여·비급여 항목 구분 청구가 가능하므로 보험사에 청구 내역을 명확히 문의하시면 좋습니다.

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더 자세한 내용은 아래 블로그에서 확인해 보세요. ⬇️

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본인부담상한제에 대해 들어주신 예시를 토대로 설명드리자면

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본인부담상한제 적용이면 병원비 150만원, 본인부담상한액 100만원인 경우

건강보험공단에서 50만원 지급 실손의료보험에서 100만원 지급 (본인부담상한액 한도)입니다.

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하반기 추가 의료비 발생이 된다면 본인부담상한제는 연간 기준으로 적용됩니다.

따라서 이미 상한액을 초과한 경우, 추가 의료비는 건강보험공단에서 전액 부담합니다.

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• 실손의료보험 청구 시에는 아래와같습니다.

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• 급여 항목: 이미 상한액을 초과했으므로 추가 지급이 없습니다.

• 비급여 항목: 계속해서 보장받을 수 있습니다.

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• 본인부담상한제에 대해 더 궁금한 점이 있으시면 여기서 확인해보세요

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병원치료비는

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1) 일부본인부담금

2) 전액본인부담금

3) 비급여 중 선택진료료

4) 비급여 중 선택진료료 외

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4가지로 구성되는데,

본인부담금 상한초과환급금과

그에 대한 실비보험 면책조항은

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1)의 일부본인부담금에 대해서만

적용을 하게 됩니다.

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따라서, 2) 3) 4)의

3가지 치료비에 대해서는

실비보험 약관 기준대로 보상을 받을 수 있습니다.

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한편, 본인부담상한액이 100만원이라면

100만원까지는

실비로 보상받을 수 있으며,

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공단 환급금은

100만원 초과액 보다

더 많을 수 있습니다.

안녕하세요! 실비 보험 청구 관련해서 좀 복잡하게 느껴지실 수 있는데요, 제가 이해한 대로 간단하게 설명드려볼게요.

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맞아요, 건강보험료를 물어본 건 본인 부담 상한제 때문이에요. 예를 들어 병원비가 150만 원 나왔다면 본인 부담 상한제 기준으로 100만 원까지는 본인 부담이고, 그 초과 금액인 50만 원은 건강보험공단에서 돌려받게 되는 거죠. 그래서 보험회사에서 100만 원, 공단에서 50만 원 이렇게 지급되는 게 맞아요.

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그리고 본인 부담 상한제를 이미 초과한 상태라면 하반기에 병원을 가서 치료를 받아도 추가 부담이 크지 않아요. 상한제를 초과한 부분은 공단에서 환급해주기 때문에 실비 보험 청구는 가능하지만, 초과된 금액에 대해서는 공단에서 처리가 되기 때문에 실비 보험에서 받는 금액은 줄어들 수 있어요. 실비 보험은 본인이 실제로 부담한 금액에 대해 보상해주는 거라서요.

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쉽게 말하면, 본인 부담 상한제를 초과한 이후에는 실비 보험 청구해도 큰 돈이 나오지 않을 수 있다는 거죠. 상한제 덕분에 본인 부담이 줄어드는 거니까 꼭 나쁜 건 아니에요.

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