안녕하세요.

국민건강보험공단입니다.

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상한제 산정기준 관련하여 일반적인 내용 안내드리겠습니다.

본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자(피부양자 포함)의 개인별 보험료 부담수준에 따라 그 금액을 달리합니다.

연도 내에 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 기준으로 하며,

수진자의 자격 직역의 변동(지역에서 직장, 직장에서 지역 등)이 있을 때는

본인부담상한액 기준보험료는 해당연도 12월1일에 속한 직역(지역/직장)을 기준으로 합니다.

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​▷해당연도 본인부담상한액 결정

: 전국 소비자물가 변동률(전년도 12월 결정)에 연동하여 해당연도 1월에 본인부담상한액 결정 - 보건복지부

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▷진료연도 본인부담상한액 결정

: 진료연도 다음해 직장가입자 및 개인사업장 대표자의 연말정산이 완료되어야

전년도 가입자별(피부양자포함) 본인부담상한액 기준보험료가 확정될 수 있으며

이에 따라 본인부담상한액 결정

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상세 내용은 국민건강보험공단 홈페이지에서도 확인 가능합니다.

국민건강보험공단 https://www.nhis.or.kr/

정책센터 → 국민건강보험 → 보험급여 → 의료비지원 → 본인부담액상한제 → 제도개요

본인부담상한액 기준보험료 산정방법은 다음과 같습니다.

○ 지역가입자

- 연간 세대의 보험료 총액/부과월수(경감이 있는 경우 경감 후 금액 반영)

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​○ 직장가입자(피부양자 포함)

- 연간 가입자의 보험료 총액(보수월액+소득월액)/부과월수

- 가입자의 보험료를 기준으로 하되 사용자 부담액은 제외

- 가입자가 이중가입자이거나 소득월액 보험료가 있을 때 직장가입자의 모든 보험료를 합산

- 산정보험료가 0 또는 확인이 안 되는 경우 최고상한액 적용(국정원, 국방부 등)

- 국외업무 종사하는 직장가입자의 피부양자: 가입자가 해외 출국할 경우, 보험료는 50% 경감하기 때문에 보험료의 2배로 처리

- 임의 계속 가입자일 경우 직역을 직장보험료로 갈음하여 처리

- 군(국군재정관리단), 특수기관 등 보험료 관리 대상 사업장의 직장가입자는 진료년도의 상한액 중 최고 상한액을 적용

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​○ 직역이 혼재 되어 있는 경우 :

진료년도 12월 1일에 속한 자격 기준으로 대표 직역으로 결정하며 해당연도 부과보험료를 대표 직역으로 치환하여 평균값 적용

- 수진자의 해당연도 최종 부과월 1일에 지역인 경우: 월별 직장보험료(소득월액 포함)를 해당연도의 고시의 분위별 상수로 곱하여 얻은 금액 총액과 해당 연도 중에 부담한 지역보험료 총액을 합한 금액을 평균하여 연평균 보험료를 산정

- 수진자의 해당연도 최종 부과월 1일에 직장(피부양자 포함)인 경우: 월별 지역보험료를 해당연도의 고시의 분위별 상수로 나눠서 얻은 금액 총액과 해당 연도중에 부담한 직장보험료 총액(소득월액 포함)을 합한 금액을 평균하여 연평균 보험료를 산정

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질문 주신 내용은 개인정보 확인 후 안내가 가능하며,

정확한 내용이 확인되지 않아 인터넷상으로 상세한 답변이 어렵습니다.

번거로우시겠지만 자세한 상담은 공단 홈페이지 개인별 맞춤 상담을 이용하시거나(공동 인증서 로그인)

가까운 국민건강보험공단 지사 방문 또는 고객센터(☎1577-1000)을 통하여 상담 바랍니다.

https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhabd05500m01.do

위 답변은 답변 당시의 상황에 따른 것으로 법령 개정,

개인의 구체적인 사실에 따라 달라질 수 있습니다. 감사합니다.